重癥肌無力 （MG） 是一種自身免疫性疾病，累及神經(jīng)肌肉接頭，引起無力癥狀。 當癥狀惡化 時，肌肉無力加重，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭，即肌無力危象 （MC） 。
2023 年6月15日是第十 個“重癥肌無力關(guān)愛日”， 為了讓更多人認識并關(guān)注MG，讓MG患者能夠得到早期治療，以及更多的關(guān)愛與支持。 本文對MC 的相關(guān)知識 進行了梳理，助大家在面對肌無力危象時臨「危」不亂。
【資料圖】
MC的誘因
?MC最常見的誘因是感染，以細菌性肺炎最多見，其次是病毒性上呼吸道感染、細菌性上呼吸道感染。
?手術(shù)是MC的另一重要誘因。
?使用糖皮質(zhì)激素是MC發(fā)病的又一重要誘因。激素導(dǎo)致肌無力癥狀加重的可能機制為：（1）直接抑制突觸后膜乙酰膽堿的傳遞；（2）誘發(fā)膽堿能危象；（3）增加血清AChR抗體滴度。
?其他誘因包括吸入性肺炎、妊娠、分娩、月經(jīng)前、月經(jīng)期、某些藥物、糖皮質(zhì)激素減量、暴露在極端溫度、疼痛、失眠、情緒緊張、進食差、食物阻塞、電解質(zhì)紊亂、高血糖等。
?可能使MG病情加重的藥物：包括肌膜穩(wěn)定劑（普魯卡因酰胺、奎尼?。⑩}通道拮抗劑（硝苯地平、維拉帕米、非洛地平）、β受體拮抗劑、鎂鹽、抗生素（環(huán)丙沙星、氨芐青霉素、鏈霉素、多粘菌素、紅霉素、慶大霉素）、甲巰基咪唑、加巴噴丁、苯妥英鈉，干擾素，造影劑等。使用撲爾敏和含撲爾敏的感冒藥、肉毒毒素也可以導(dǎo)致病情加重。
MC的類型
MC診斷確定后，根據(jù)以前使用膽堿酯酶抑制劑的劑量和時間、有無煙堿樣和毒蕈堿樣癥狀判斷屬于何種危象。必要時可用騰喜龍試驗鑒別。
?肌無力危象： 是MC最常見的類型，為疾病發(fā)展的表現(xiàn)。常由抗膽堿酯酶藥量不足引起，多因呼吸道感染、大手術(shù)（包括胸腺切除術(shù)）、過度疲勞、分娩、漏服或停服抗膽堿酯酶藥物，或應(yīng)用呼吸抑制劑嗎啡、神經(jīng)-肌肉阻斷劑如慶大霉素、鏈霉素等而誘發(fā)。全身肌無力迅速進展加重，可數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)四肢癱、咽喉肌及呼吸肌受累，出現(xiàn)呼吸困難，因二氧化碳潴留可引起頭痛，甚至神志改變。
?膽堿能危象： 少見。常因膽堿酯酶抑制劑過量，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙蓄積，出現(xiàn)膽堿能毒性反應(yīng)所致。多見于大量應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的患者。其臨床特點為：肌無力癥狀加重并伴有毒蕈堿樣作用（即面色蒼白、瞳孔縮小、流涎、多汗、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、腸鳴音亢進、心動過緩等）和（或）煙堿樣作用（肌束震顫等）。新斯的明試驗可使病情加重。
?反拗危象（又稱無反應(yīng)性危象） ：最少見。肌無力癥狀明顯加重，對抗膽堿酯酶藥物無反應(yīng)。多由胸腺手術(shù)后、感染及電解質(zhì)紊亂或其他不明原因所引起。
如何確診MC？
如果已知患有MG的患者出現(xiàn)了呼吸窘迫并伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，則很有可能是重癥肌無力危象。 MG患者發(fā)生危象后，應(yīng)先初步判斷其性質(zhì)，人們習(xí)慣將MG危象分為肌無力危象和膽堿能危象，對患者進行充分的體格檢查，有助于鑒別這兩種危象。
此外，諸如吉蘭巴雷綜合征、肉毒桿菌毒素中毒等疾病臨床表現(xiàn)也可酷似MG危象。下表有助于對不同類型的MG危象和MG類似疾病進行鑒別。
對于不同類型的 危象，處理方法也有所不同。以往認為肌無力危象早期應(yīng)增加膽堿酯酶抑制劑（AchE-I）的用量，而膽堿能危象則應(yīng)停用AchE-I并立即給予阿托品。不過，即使確定了患者存在肌無力危象，有時也難以判斷其性質(zhì)。無論是哪一種危象，如果在判斷上存在困難，均應(yīng)立即采取相應(yīng)措施支持。
緊急處理措施有哪些？
氣道支持
對于病情較為穩(wěn)定、氣道分泌物管理較好的患者，可以考慮給予無創(chuàng)正壓通氣。研究表明，無創(chuàng)正壓通氣可以減少通氣支持天數(shù)和患者的住院時間，即使是對于有延髓性無力的患者，與氣管插管相比，無創(chuàng)正壓通氣也并不增加肺部并發(fā)癥。
當患者出現(xiàn)嚴重的二氧化碳潴留、頑固低氧血癥、肺不張，或分泌物較多、痰排出困難時，則應(yīng)考慮氣管插管。在快速插管中，對患者使用誘導(dǎo)劑時，需要注意麻痹藥物的預(yù)計作用時間可能更長，并且應(yīng)當避免使用琥珀酰膽堿。
插管時如果需要給予麻痹藥物，則優(yōu)先使用非去極化劑，如維庫溴銨或羅庫溴銨，并且應(yīng)當減少劑量。也有學(xué)者建議不要使用這類藥物，可考慮使用右美托咪定、丙泊酚、芬太尼/瑞芬太尼、利多卡因、苯二氮?類或氯胺酮進行清醒插管。
如果患者不需要機械通氣，但有延髓性無力或即將發(fā)生呼吸衰竭的其他指征，考慮到患者嚴重肺部并發(fā)癥的風(fēng)險，建議進行密切心肺監(jiān)測。
膽堿酯酶抑制劑的調(diào)整
發(fā)生肌無力危象后不應(yīng)使用AchE-I。靜脈給予AchE-I時有誘發(fā)致命性心律失常的風(fēng)險，并且藥物過量時會出現(xiàn)呼吸肌無力加重，易導(dǎo)致膽堿能危象，同時增加氣道分泌物，不利于呼吸道的管理。
滕喜龍是一種短效AchE-I，以往用于檢測MG，但對于懷疑處于肌無力危象中的患者，不推薦使用。吡啶斯的明目前用于患者的維持治療，以往用于治療危象，但由于療效不明顯并且副作用令人擔憂，目前也不再推薦。
皮質(zhì)類固醇、免疫球蛋白和血漿置換
雖然皮質(zhì)類固醇是一種有效的免疫抑制劑，并且在維持治療和危象中都有一定作用，但需要注意，過早地給予患者皮質(zhì)類固醇，可能會導(dǎo)致肌無力危象癥狀早期惡化。因此，有學(xué)者建議在血漿置換或靜脈注射免疫球蛋白治療后再給予類固醇治療。
相應(yīng)地，血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白是治療危象的核心。兩種治療都需要幾天到幾周才能發(fā)揮全部作用。關(guān)于這兩者的選擇存在很多爭議，選擇時需要結(jié)合患者的病情特點、醫(yī)療條件和經(jīng)濟等因素做出決定。
一般患者可能需要1周的通氣支持，以及數(shù)周的住院時間。當患者的危象緩解后，再開始考慮給予AchE-I和其他免疫抑制劑治療。另外病情穩(wěn)定后，也可考慮胸腺切除術(shù)。
急診處理時有哪些陷阱？
盡管本文的重點是MG危象的管理，但對于有MG病史而尚未出現(xiàn)呼吸衰竭跡象的患者，許多常見的急診用藥都可能導(dǎo)致危象的發(fā)生，用藥時應(yīng)當注意這些陷阱。
在抗生素的使用方面，如果懷疑患者存在呼吸道感染，可給予經(jīng)驗性抗生素治療，但應(yīng)避免使用高風(fēng)險的抗生素，若發(fā)現(xiàn)這些藥物誘發(fā)了危象則應(yīng)當停止。大多數(shù)抗生素引起的癥狀惡化會在24～48小時內(nèi)發(fā)生，因此應(yīng)根據(jù)患者的惡化風(fēng)險，考慮對患者進行24～48小時的觀察。
高風(fēng)險的抗生素包括氨基糖苷類、氟喹諾酮類；大環(huán)內(nèi)酯類和多粘菌素B為中等風(fēng)險；青霉素類、碳青霉烯類、頭孢菌素、呋喃妥因、克林霉素、磺胺類、多西環(huán)素和替加環(huán)素均可加重MG，但風(fēng)險低于前面所提到的幾種抗生素。
患者的任何電解質(zhì)紊亂都應(yīng)予以糾正，但補充鎂時應(yīng)特別小心，并應(yīng)當盡可能避免使用鎂治療頭痛或心律失常，因為過度使用鎂劑也會導(dǎo)致危象的發(fā)生。除此之外，β受體阻滯劑、影像學(xué)造影劑也可能引起MG的惡化，需要特別注意。
參考文獻：
[1]宋金輝,徐金枝.218例重癥肌無力危象的臨床分析[J].卒中與神經(jīng)疾病,2005(05):269-271.
[2]陳德慶.68例重癥肌無力危象的臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(34):38.DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2013.34.208.
[3]常婷.中國重癥肌無力診斷和治療指南(2020版)[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2021,28(01):1-12.
[4]黃玲,尹世敏,王磊.重癥肌無力危象的防治研究進展[J].疑難病雜志,2019,18(12):1288-1292.
[5]崔海瑛,張祥建.臨床易混淆的概念及診治技巧(九)——重癥肌無力危象的鑒別與救治[J].中國全科醫(yī)學(xué),2006(12):1006.
[6] Roper J, Fleming M E, Long B, et al. Myasthenia Gravis and Crisis: Evaluation and Management in the Emergency Department[J]. Journal of Emergency Medicine, 2017.
[7] 王如文, 李昆昆, 鄧波,等. 重癥肌無力危象的防治現(xiàn)狀及展望[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2017, 33(3).
[8] Sieb J P. Myasthenia gravis: an update for the clinician.[J]. Clinical & Experimental Immunology, 2014, 175(3):408.