自從國家醫(yī)保局在2020年發(fā)布《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》以來，雖然醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)在各地試點實施，但藥價的調(diào)整仍有部分模糊之處，尤其是在談判續(xù)約和非獨家藥品競價規(guī)則這兩點上。隨著《談判藥品續(xù)約規(guī)則》和《非獨家藥品競價規(guī)則》這兩項文件的公布，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的全面實施有了明確的規(guī)則。在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)全面落地之后，市場對藥價的調(diào)整預(yù)期也逐漸明晰，這有助于市場各方在穩(wěn)定的預(yù)期下建立自身的戰(zhàn)略。

《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》第十二條明確了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是如何形成的：

除中藥飲片外，原則上新納入《藥品目錄》的藥品同步確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

(資料圖片)

獨家藥品通過準(zhǔn)入談判的方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

非獨家藥品中，國家組織藥品集中采購（以下簡稱集中采購）中選藥品，按照集中采購有關(guān)規(guī)定確定支付標(biāo)準(zhǔn)；其他非獨家藥品根據(jù)準(zhǔn)入競價等方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

執(zhí)行政府定價的麻醉藥品和第一類精神藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)按照政府定價確定。

從文件可以看出，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的形成有三種方式：談判、集采和準(zhǔn)入競價。獨家藥品通過談判確定價格，非獨家分為集采和競價。從實踐來看，談判和集采是過去5年醫(yī)保藥價改革的核心，但畢竟不可能覆蓋所有藥品，競價規(guī)則的推出則將絕大部分集采還未覆蓋的藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)形成機(jī)制明確了。另一方面，部分獨家藥品已經(jīng)談判續(xù)約過一次，是直接納入醫(yī)保常規(guī)目錄還是接著續(xù)約都不明確，獨家續(xù)約規(guī)則給出了后續(xù)價格形成機(jī)制的路徑。

根據(jù)《非獨家藥品競價規(guī)則》，“只要有1家企業(yè)參與并報價不高于醫(yī)保支付意愿，則該通用名藥品納入醫(yī)保乙類目錄，否則該通用名藥品不納入。企業(yè)報價不能高于申報截止日前2年內(nèi)有效的省級最低中標(biāo)價和申報時提交的市場零售價格”。

從規(guī)則來看，在同一通用名下的藥品只要有一家的價格下降到醫(yī)保支付意愿，通用名下參與競價的藥品都會被納入醫(yī)保報銷。不過，雖然類似集采，競價也會以最低價作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，但“如企業(yè)報價低于醫(yī)保支付意愿的70%，以醫(yī)保支付意愿的70%作為該藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)”。這意味著醫(yī)保并不追求過低的價格，而是以其制定的價格為基準(zhǔn)，最多向下浮動30%。

當(dāng)然，競價準(zhǔn)入與集采不矛盾，如果同一通用名下的藥品被納入集采，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)集采價格確定。

從規(guī)則來看，在競價準(zhǔn)入領(lǐng)域，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)一旦確定，同一通用名下的所有藥品都將實現(xiàn)均一支付標(biāo)準(zhǔn)，對于藥價高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，“高出部分由參保人承擔(dān)”。從武漢對集采藥品實施的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)來看，部分原研藥的醫(yī)保報銷價格只有現(xiàn)在銷售價格的10%不到。當(dāng)然，對第一次參與競價的藥品來說，價差可能不會那么大，但隨著2年一次的競價的持續(xù)，價差會逐步拉大，推動價格中樞持續(xù)下行。

不過，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)只是實施醫(yī)藥價格改革的開始，在保證療效的前提下，如何推動醫(yī)生和患者進(jìn)行更為經(jīng)濟(jì)的治療將成為下一階段政策發(fā)展的重點。

比如，德國允許藥企自由定價，但將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)定在市場價格中樞的下1/3。德國在制定了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)之后，同步實施了面向醫(yī)生的控制工具：處方經(jīng)濟(jì)原則。所謂處方經(jīng)濟(jì)原則主要是指醫(yī)生開具處方必須考慮成本效益。而針對患者則規(guī)定，在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)之上，患者必須承擔(dān)超出部分的支出并要支付處方費。只要藥價高于或等于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，患者必須額外支付5-10歐元/張的處方費，只有藥價低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，患者才無需支付處方費。這一手段抑制了患者對同一通用名下較高價格藥品的追逐，導(dǎo)致高價藥銷量出現(xiàn)大幅下滑，迫使藥企持續(xù)階梯式降低價格。因此，藥企雖然仍然能自由設(shè)定價格，但必須要考慮由此帶來的銷量變動和市場規(guī)模。

通過上述工具，德國極大的壓縮了價格高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品市場規(guī)模，迫使其降價或退出市場。在FPR（Fixed Reference Price，F(xiàn)RP)下，藥價在3-5年內(nèi)就可以下調(diào)80%以上。

總之，通過談判，集采和競價確定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)給到市場一個明確的預(yù)期，也就讓市場參與的各個主體可以根據(jù)藥價的可能變化來制定自身的競爭策略，從而減少在醫(yī)藥投資、市場規(guī)模測算和銷售能力的誤判。

原標(biāo)題：醫(yī)保支付價全面落地 市場可預(yù)期性大幅增強(qiáng)

來源 |?村夫日記LatitudeHealth?

編輯?| 王夢媛 何作為