據(jù)“醫(yī)保北京”微信號消息，北京市醫(yī)療保障局、北京市公安局通報12起欺詐騙保典型案例。

通報稱，12起欺詐騙保典型案例中，參保人員違規(guī)案例6起：袁某持舉報人丟失社?？ň驮\，騙取醫(yī)?；穑t(yī)保部門追回袁某騙取的醫(yī)?；?，并對舉報人予以獎勵；參保人仲某短時期內(nèi)在多家醫(yī)療機構(gòu)多次就診，超量開取治療慢性病的藥品并給他人使用，市醫(yī)療保險違規(guī)案件聯(lián)席會追回參保人仲某個人違規(guī)費用；參保人孟某某將本人社保卡出借給他人就診騙取醫(yī)?；?，醫(yī)保部門決定對孟某某?？ㄈ?，并追回違規(guī)費用；何某某、李某某持他人社?？ň驮\開藥，騙取醫(yī)?；?，經(jīng)法院審理，分別以詐騙罪判處有期徒刑八個月，并處罰金，退賠醫(yī)療保險基金損失；參保人仉某某用本人和他人的社?？ㄩ_取藥品，再將藥品轉(zhuǎn)賣獲利，騙取醫(yī)?；穑t(yī)保部門決定對仉某某?？ㄈ?，并將此案移交公安部門，經(jīng)法院審理，以詐騙罪判處有期徒刑一年，并處罰金，退賠醫(yī)療保險基金損失；參保人夏某隱瞞其母親已故事實，使用其母親的社?？ǖ蕉c醫(yī)療機構(gòu)以“代開藥”為由開取大量藥品，且拒不退賠，醫(yī)保部門將此案移交公安部門，經(jīng)法院審理，夏某構(gòu)成詐騙罪，判處夏某有期徒刑兩年零六個月，并處罰金，同時退回全部違法所得。

通報透露，定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)案例3起：北京某一級綜合醫(yī)院，存在內(nèi)部管理混亂、申報與實際不符等問題，醫(yī)保部門給予該院中斷執(zhí)行協(xié)議六個月的處理，并追回違規(guī)費用。北京某三級康復(fù)醫(yī)院不僅違反醫(yī)政管理規(guī)定，被衛(wèi)生行政部門予以行政處罰，而且違反醫(yī)保管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金的損失，醫(yī)保部門給予該院中斷執(zhí)行協(xié)議六個月的處理，并追回違規(guī)費用；北京某中醫(yī)醫(yī)院存在弄虛作假，虛報異地參保人員費用，申報與實際不符，實際在院病人與登記住院病人數(shù)量不符，留存過期診斷試劑等問題，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金損失，醫(yī)保部門解除與該院簽訂的基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，并追回違規(guī)費用。

通報稱，公司虛構(gòu)勞動關(guān)系騙保案例1起：涉案公司通過虛構(gòu)與被代繳人的勞動關(guān)系，違規(guī)辦理醫(yī)療保險、生育保險等社保服務(wù)，非法套取醫(yī)保基金，實際負(fù)責(zé)人于某某等26人因涉嫌詐騙罪被大興公安分局依法采取刑事強制措施。

通報介紹，倒賣醫(yī)保藥品案例2起：犯罪嫌疑人高某某有償將自己的社?？ㄌ峁┙o犯罪嫌疑人董某某使用，董某某使用高某某社?？ㄔ卺t(yī)院開取藥品再進行倒賣，牟取非法利益，騙取醫(yī)?；穑衬?、高某某因涉嫌詐騙罪已被檢查機關(guān)依法移送起訴；犯罪嫌疑人韓某、范某某低價收購藥品，后對外進行銷售，賺取差價牟利，犯罪嫌疑人韓某、范某某因涉嫌非法經(jīng)營罪已被檢查機關(guān)依法移送起訴。

北京市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)保部門將以《條例》的頒布施行為契機，堅持以人民健康為中心，規(guī)范基金使用行為，確?；鸷侠硎褂?，織密扎牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管的制度籠子，防止人民群眾的“救命錢”成為“唐僧肉”。醫(yī)保部門將進一步加強醫(yī)保、公安部門聯(lián)合打擊欺詐醫(yī)?；疬`法犯罪行為協(xié)作機制，全面強化醫(yī)療保障行政執(zhí)法，對違法違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)一起、查處一起、曝光一起，持續(xù)提升醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管能力和監(jiān)管成效，進一步推動首都醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。歡迎廣大人民群眾積極參與到打擊欺詐騙保的行動中來，如發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題線索，請及時撥打舉報獎勵電話010-89152512，醫(yī)保部門將根據(jù)《北京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則(試行)》規(guī)定，予以獎勵。

12起欺詐騙保典型案例

參保人員違規(guī)案例6起：

案例一：社保卡遺失被盜刷案

基本事實：

舉報人通過撥打我局舉報受理電話，舉報本人社保卡遺忘在醫(yī)院自助繳費機上，當(dāng)天下午被人盜刷，舉報人同時報警。我局接到舉報后，按照《北京市醫(yī)療保障局 北京市財政局關(guān)于印發(fā)<北京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則(試行)>的通知》(京醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號)規(guī)定，由屬地區(qū)醫(yī)保局進行調(diào)查核實。調(diào)查人員通過查詢醫(yī)保信息系統(tǒng)、與醫(yī)院及派出所核實等方式，查實袁某持舉報人丟失的社會保障卡就診并代開藥，查實金額5875.75元。

處理結(jié)果：

以現(xiàn)金方式追回盜刷卡人袁某騙取的5875.75元醫(yī)?；?，并獎勵舉報人588元。

案例二：使用本人社?？樗碎_藥案

基本事實:

醫(yī)保部門在審核中發(fā)現(xiàn)，仲某于2018年1月至2019年7月期間在多家醫(yī)療機構(gòu)多次就診，重復(fù)開取大量治療慢性病的藥品，超量天數(shù)46天至296天不等。在對仲謀約談中，仲某承認(rèn)將超量開取的藥品給老家的親戚服用。

處理結(jié)果：

經(jīng)市醫(yī)療保險違規(guī)案件聯(lián)席會研究決定，追回參保人仲某個人違規(guī)費用8156.83元。

案例三：將本人社?？ǔ鼋杞o他人使用案

基本事實：

2020年10月19日醫(yī)保部門接到舉報線索，舉報孟某某在2018年至2019年期間，定期開藥賣給藥販子。2020年11月18日，醫(yī)保部門對孟某某進行約談，孟某某承認(rèn)確有將本人社保卡出借給他人使用的事實。經(jīng)核算，自2018年1月至2020年11月，孟某某將本人社?？ǔ鼋杞o他人就診取藥，涉及醫(yī)?；?5073元。

處理結(jié)果：

醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定，決定對孟某某?？ㄈ?，并追回違規(guī)費用15073元。

案例四：多人欺詐騙取醫(yī)?；鸢?/strong>

基本事實：

2020年4月以來，何某某伙同李某某持他人的社?？ň驮\開藥。何某某共騙取醫(yī)?；鹄塾嬋嗣駧?4267.6元， 李某某共騙取醫(yī)?；鹄塾嬋嗣駧?346.2元。

處理結(jié)果：

2020年6月19日，何某某、李某某被公安部門抓獲。2020年11月13日，區(qū)人民檢察院向區(qū)人民法院提起公訴，區(qū)人民法院確認(rèn)了何某某、李某某的犯罪事實，一、何某某犯詐騙罪，判處有期徒刑八個月，并處罰金人民幣一萬元；二、李某某犯詐騙罪，判處有期徒刑八個月，并處罰金人民幣五千元。三、退賠款人民幣21613.59元，退回北京市醫(yī)?；穑嗫钫鄣侄桓嫒肆P金。

案例五：使用他人社?？懊歪t(yī)案

基本事實：

醫(yī)保部門在日常審核工作中，發(fā)現(xiàn)李某一年里在兩家醫(yī)療機構(gòu)開取了大量治療慢性病的藥品，調(diào)查發(fā)現(xiàn)持李某社保卡就醫(yī)人員為仉某某。在對仉某某約談中，仉某某說李某社?？ㄊ菗靵淼?，承認(rèn)曾用自己和李某的社?？ㄩ_取藥品，轉(zhuǎn)賣他人獲利。醫(yī)保部門將此案線索移交公安部門。

處理結(jié)果：

醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定，決定對仉某某?？ㄈ辍＝?jīng)法院審理，仉某某犯詐騙罪成立，判處有期徒刑一年，退賠醫(yī)?；饟p失，并處罰金1萬元。

案例六：持他人社?？ㄩ_藥案

基本事實：

參保人夏某隱瞞其母親已故事實，使用其母親的社?？ǖ蕉c醫(yī)療機構(gòu)以“代開藥”為由開取大量藥品，涉及醫(yī)?；?89481.31元。醫(yī)保部門工作人員多次約談夏某要求其退回以其母親身份開藥所涉醫(yī)?；?，夏某對違規(guī)開藥事實沒有異議，但拒不退賠。因涉案金額巨大，醫(yī)保部門將相關(guān)線索移送公安部門。

處理結(jié)果：

經(jīng)法院審理，夏某以非法占有為目的，虛構(gòu)事實，隱瞞真相，構(gòu)成詐騙罪，判處夏某有期徒刑兩年零六個月，罰金3千元；同時退回全部違法所得189481.31元。

定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)案例3起：

案例一：北京某一級綜合醫(yī)院違規(guī)問題案例

基本事實：

現(xiàn)場檢查中，發(fā)現(xiàn)該院存在住院醫(yī)師非注冊地行醫(yī)、理療單記錄與實際不符、按摩師未能提供有效資質(zhì)、口腔科門診病人登記記錄不全、住院病人治療單記錄時間與實際治療時間不符以及住院病歷記錄、病房管理不規(guī)范等問題。

處理結(jié)果：

該院存在內(nèi)部管理混亂、申報與實際不符等問題，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金損失，破壞了定點醫(yī)療機構(gòu)的形象。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》相關(guān)條款，北京市醫(yī)保中心給予該院中斷執(zhí)行協(xié)議六個月的處理，并追回違規(guī)費用4.25萬元。

案例二：北京某三級康復(fù)醫(yī)院違規(guī)問題案例

基本事實：

1.該院未經(jīng)批準(zhǔn)擅自在登記的執(zhí)業(yè)地點之外提供診療服務(wù)，并違規(guī)攜帶PASM卡等專用安全設(shè)備持卡實時結(jié)算，受到所屬轄區(qū)衛(wèi)健委行政處罰。

2.該院職工(醫(yī)生)在本院住院期間，存在門診接診的情況，且其自身接受治療時間和門診接診時間明顯沖突。

處理結(jié)果：

該院不僅違反醫(yī)政管理規(guī)定，被衛(wèi)生行政部門予以行政處罰，而且違反醫(yī)保管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金的損失，破壞了定點醫(yī)療機構(gòu)的形象，依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》相關(guān)條款，北京市醫(yī)保中心給予該院中斷執(zhí)行協(xié)議六個月的處理，并追回違規(guī)費用9.56萬元。

案例三：北京某中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)問題案例

基本事實：

根據(jù)數(shù)據(jù)線索，我們對北京某中醫(yī)醫(yī)院開展現(xiàn)場調(diào)查，核查異地參保人員向某住院病歷，2019年12月30日至2020年1月2日、2020年3月15日至2020年3月16日兩次住院期間，該院收取其“超聲引導(dǎo)下藥物注射治療”16次，均無治療記錄。并且“超聲引導(dǎo)下藥物注射治療”收費標(biāo)準(zhǔn)為546元/例，但該院實際收取2879元/例。

核查住院病人在院情況，發(fā)現(xiàn)登記應(yīng)有4名異地參保人員在院，但現(xiàn)場檢查只有1人在院，其余3人不在院。

另外，檢查該院檢驗科時，發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體抗體檢測試劑盒(膠體金法)已過期失效。

處理結(jié)果：

該院存在弄虛作假，虛報異地參保人員費用，申報與實際不符，實際在院病人與登記住院病人數(shù)量不符，留存過期診斷試劑等問題，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金損失，在社會上造成不良影響，破壞了定點醫(yī)療機構(gòu)的形象。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》相關(guān)條款，北京市醫(yī)保中心解除與該院簽訂的基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，并追回違規(guī)費用2.80萬元。

公司虛構(gòu)勞動關(guān)系騙保案例1起：

鏟除違規(guī)代辦“北京社?！备C點

2021年1月7日，北京警方與醫(yī)保部門密切配合，偵破了某公司通過虛構(gòu)勞動關(guān)系，為不符合我市社保條件的人員提供參保服務(wù)，欺詐騙取生育保險和醫(yī)?；鸢讣?。日前，實際負(fù)責(zé)人于某某等26人，因涉嫌詐騙罪被大興公安分局依法采取刑事強制措施。經(jīng)查，該公司在互聯(lián)網(wǎng)上發(fā)布代繳社保信息，利用公司開發(fā)的APP軟件，與不符合北京社保條件的人員簽訂服務(wù)協(xié)議，并收取50至100元的增員費和每月100元左右的服務(wù)費，后通過虛構(gòu)與被代繳人的勞動關(guān)系，違規(guī)辦理醫(yī)療保險、生育保險等社保服務(wù)，非法套取醫(yī)?；稹Ｄ壳?，案件正在進一步工作中。

倒賣醫(yī)保藥品案例2起：

案例一：抓獲非法使用他人社?？ㄈ藛T

2020年11月，豐臺公安分局接到區(qū)醫(yī)保局流轉(zhuǎn)線索，在日常檢查中，發(fā)現(xiàn)董某某違法使用參保人高某某的社?？?，疑似欺詐騙取醫(yī)?；?。接到線索后，警方立即展開調(diào)查，2021年1月11日，將犯罪嫌疑人董某某、高某某抓獲。經(jīng)查，犯罪嫌疑人高某某有償將自己的社?？ㄌ峁┙o犯罪嫌疑人董某某使用，董某某于2018年5月至2020年8月期間，使用高某某社保卡在醫(yī)院開取藥品再進行倒賣，非法牟利5.8萬余元。日前，董某某、高某某因涉嫌詐騙罪已被檢察機關(guān)依法移送起訴。

案例二：查獲非法經(jīng)營藥品人員

2020年7月26日，大興公安分局在日常巡邏中發(fā)現(xiàn)一輛可疑面包車，車內(nèi)有硝苯地平、穩(wěn)心顆粒、血脂康膠囊等40余種2000余盒藥品，民警迅速將車內(nèi)人員韓某、范某某控制。經(jīng)查，韓某、范某某駕駛面包車在小區(qū)、醫(yī)院周邊，低價收購降血壓、降血脂以及治療心臟病類藥品，后對外銷售，賺取差價牟利，累計非法經(jīng)營金額達(dá)30余萬元。日前，上述2人因涉嫌非法經(jīng)營罪已被檢察機關(guān)依法移送起訴。