來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 記者：陶立波

國家醫(yī)保局成立后，在藥品帶量集采工作中進(jìn)行了多方政策探索，在化學(xué)藥領(lǐng)域取得了明顯的效果。接下來，帶量集采工作將延續(xù)到生物藥領(lǐng)域。雖然由于生物制藥較為復(fù)雜，集采難度大，社會(huì)上也產(chǎn)生了諸多議論之聲，但從政府相關(guān)部門的表態(tài)來看，這項(xiàng)工作的推進(jìn)預(yù)期是明顯的。

生物制藥是醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)未來的主流方向。隨著化學(xué)新藥資源的日漸匱乏，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界將目光越來越多地投入到生物藥領(lǐng)域。對(duì)于創(chuàng)新性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜的生物藥品，其是否適用帶量集采，會(huì)產(chǎn)生哪些風(fēng)險(xiǎn)，需要如何防范和應(yīng)對(duì)，都需要建立清晰的理論體系和全面的制度安排。

現(xiàn)狀

患者、醫(yī)保經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重

當(dāng)前，隨著諸多原研生物藥的專利過期，生物類似藥上市數(shù)量也在不斷增加。據(jù)報(bào)道，我國有近500種生物類似藥在研，到2022年預(yù)期有近50款上市。

相比化學(xué)藥，生物藥的定價(jià)普遍較高。由于生產(chǎn)和應(yīng)用技術(shù)復(fù)雜，醫(yī)藥界普遍認(rèn)為生物類似藥和原研藥并不完全相同，在療效和安全性方面會(huì)有差異。

但是，如果將每款生物類似藥都看作獨(dú)家產(chǎn)品，那么其價(jià)格就會(huì)居高不下，從而給患者和醫(yī)保帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

“專利懸崖”不明顯

目前國內(nèi)藥企如海正、信達(dá)、復(fù)宏漢霖等都有生物類似藥產(chǎn)品，仿制了美羅華、赫賽汀、修美樂等知名原研藥，其價(jià)格與原研品總體上差異并不顯著，尚未形成明顯的“專利懸崖”。

從這個(gè)意義上說，基于化學(xué)藥帶量集采的經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)生物藥的帶量集采，以促進(jìn)市場競爭和價(jià)格回歸，是有現(xiàn)實(shí)意義的。

難點(diǎn)

臨床可替代性：集采的主要障礙

藥品帶量集采的本質(zhì)，是將臨床上互相可替代的藥品放在一起競價(jià)，價(jià)低者贏得市場，從而促使廠商盡可能報(bào)出低價(jià)，以實(shí)現(xiàn)購買方的價(jià)值追求。由此可見，帶量集采能夠得以實(shí)施的關(guān)鍵，是同組競價(jià)的藥品必須具有臨床可替代性。也就是說，中標(biāo)產(chǎn)品要能夠替代未中標(biāo)產(chǎn)品在臨床上使用。

可以理解，如果集采競標(biāo)的藥品互相之間不能替代，那么中標(biāo)藥將不能完全滿足臨床需要，對(duì)醫(yī)療工作將形成阻礙。同時(shí)，如果不同質(zhì)量的藥品可同組競價(jià)，則低質(zhì)產(chǎn)品很可能憑借低價(jià)淘汰高質(zhì)產(chǎn)品，形成“劣幣淘汰良幣”，最終市場上存活下來的將都是低質(zhì)藥品。

由于生物藥的技術(shù)含量高、工藝復(fù)雜，在生物藥帶量集采中確保臨床可替代性就顯得越發(fā)重要。很多專家指出，由于生物藥的復(fù)雜性，生物類似藥通常無法完全復(fù)刻原研藥的制造工藝，最終在療效和安全上可能存在差異。這種顧慮，是阻礙生物藥開展帶量集采的主要障礙，也是醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界熱衷于投資生物藥品研發(fā)、并設(shè)定較高市場售價(jià)的底氣所在。顯然，如果不能克服這個(gè)困難，那么生物藥的帶量集采是很難順利推進(jìn)的。

供應(yīng)問題：生物藥比化學(xué)藥壓力大

藥品帶量集采的另一個(gè)重要因素，是中標(biāo)藥品的產(chǎn)能供應(yīng)問題。帶量集采的核心理念是“以量換價(jià)”，購買方拿出巨大的未來銷量，來換取廠商盡可能低的報(bào)價(jià)。這其中就可能存在矛盾：報(bào)價(jià)越低越容易中標(biāo)，而廠商成本壓力越大，需要完成的供應(yīng)量卻可能越高，從而出現(xiàn)供應(yīng)困難的風(fēng)險(xiǎn)就越大。

在生物藥領(lǐng)域，由于工藝復(fù)雜，其產(chǎn)能和供應(yīng)的壓力就會(huì)比化學(xué)藥更大，風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)更明顯。因此，產(chǎn)能問題也將是阻礙生物藥帶量集采的重要因素之一。

對(duì)策

當(dāng)然，雖然生物藥的帶量集采存在一些困難和風(fēng)險(xiǎn)，但相關(guān)政策考量和制度設(shè)計(jì)也一直在推進(jìn)中。

1、生物藥相似性綜合評(píng)價(jià)

首先，對(duì)于集采競標(biāo)藥品的可替代性問題，目前已經(jīng)有了政策進(jìn)展。眾所周知，化學(xué)藥帶量集采中采用了“一致性評(píng)價(jià)”方法，即：化學(xué)仿制藥和參比制劑開展生物等效性研究，證明了等效才能獲得集采入圍資格。由于生物類似藥難以開展此類評(píng)價(jià)研究，因此被認(rèn)為難以跨越這道關(guān)隘。

但是，現(xiàn)實(shí)中一致性評(píng)價(jià)主要應(yīng)用于化學(xué)藥的國家集采層面，在各地集采試點(diǎn)中往往超出了這個(gè)范疇，對(duì)未過評(píng)藥品進(jìn)行集采。各地試點(diǎn)中，采用專家審評(píng)、質(zhì)量打分、綜合評(píng)價(jià)等多種技術(shù)手段來設(shè)定集采藥品的入圍標(biāo)準(zhǔn)，也取得了集采的推進(jìn)。這說明帶量集采并非一定要遵循嚴(yán)格的“一致性評(píng)價(jià)”，其他評(píng)價(jià)工具也可以適時(shí)采用。

為推進(jìn)生物藥研發(fā)、采購和處方等相關(guān)工作，國家藥監(jiān)局藥品審評(píng)中心于2021年初發(fā)布了《生物類似藥相似性評(píng)價(jià)和適應(yīng)癥外推技術(shù)指導(dǎo)原則(征求意見稿)》，在其中提出了生物藥相似性評(píng)價(jià)的概念，即：基于藥學(xué)研究、非臨床研究、臨床比對(duì)研究等多方面證據(jù)，對(duì)生物藥進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，從而確定生物類似藥與原研(參照)藥的整體相似性。

這個(gè)文件的發(fā)布，為生物類似藥的替代性評(píng)價(jià)和進(jìn)一步的帶量集采奠定了基礎(chǔ)。未來，基于專家綜合評(píng)價(jià)證明有相似性的生物藥和生物類似藥，可以在臨床上互相替代，就可以順利開展帶量集采工作。

2、生產(chǎn)、存儲(chǔ)、使用嚴(yán)格監(jiān)管

基于化學(xué)藥帶量集采的經(jīng)驗(yàn)，除了一致性(或相似性評(píng)價(jià))，對(duì)于集采中標(biāo)藥品，管理部門還將對(duì)其生產(chǎn)、存儲(chǔ)、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，確保藥品質(zhì)量安全；藥品不良反應(yīng)監(jiān)測平臺(tái)也將對(duì)集采藥品相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)視，發(fā)現(xiàn)問題將及時(shí)預(yù)警。

這些管理措施，也都可以應(yīng)用于生物藥帶量集采中，以確保集采藥品的質(zhì)量可靠性和用藥安全性。

3、規(guī)定入圍產(chǎn)品和廠商的資質(zhì)

對(duì)于生物藥的產(chǎn)能供應(yīng)問題，在帶量集采工作中也有政策思路可以借鑒。在化學(xué)藥和醫(yī)用耗材的帶量集采中，管理者對(duì)入圍產(chǎn)品的資質(zhì)有明確的規(guī)定，尤其是醫(yī)用耗材(冠脈支架)集采試點(diǎn)，選擇了市場上銷售量較大的成熟產(chǎn)品和廠商。

因此，對(duì)于生物藥的集采，預(yù)計(jì)對(duì)入圍產(chǎn)品和廠商的資質(zhì)和供應(yīng)能力也將有全面的考量，以確保中標(biāo)后的持續(xù)供應(yīng)。

4、與廠商簽訂嚴(yán)格的供應(yīng)合同

另一方面，集采中標(biāo)廠商需要和管理部門簽訂嚴(yán)格的供應(yīng)合同，才能獲得中標(biāo)資格。合同中將明確中標(biāo)廠商必須保質(zhì)保量地進(jìn)行供應(yīng)，否則會(huì)基于約定條款進(jìn)行懲罰。這也就規(guī)范了廠商必須量力而行地進(jìn)行集采競標(biāo)，中標(biāo)后必須保證供應(yīng)。

這些合同約束措施預(yù)計(jì)也會(huì)應(yīng)用于生物藥帶量集采，以保證中標(biāo)產(chǎn)品的保障供應(yīng)。

5、對(duì)某些產(chǎn)品進(jìn)行特定采購方法

考慮到生物藥品的復(fù)雜性，其帶量集采工作也需要有靈活的政策設(shè)計(jì)。雖然集采的理論核心是“同質(zhì)化可替代產(chǎn)品的同組競價(jià)”，但也有專家認(rèn)為不同品牌和廠商的產(chǎn)品始終存在差異，單純競價(jià)并不適宜，因此提出了“一品一策”的政策思路。由于藥品種類眾多，每個(gè)產(chǎn)品都單獨(dú)制定方法的成本太高，但對(duì)于某些具體產(chǎn)品進(jìn)行特定采購方法，是可以考慮的。

對(duì)于生物藥品，如果某些品種特殊性較強(qiáng)，其生物類似藥的可替代性不足，也可以考慮對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)談判和定價(jià)，制定單獨(dú)的集采措施。如此，才能在開展集采的同時(shí)，更有效地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者的利益和臨床用藥需求。

結(jié)語

隨著化學(xué)藥品帶量集采工作的推進(jìn)，生物藥品的帶量集采也將逐步開展。雖然由于生物藥的復(fù)雜性，其帶量集采存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和阻礙，但為了更有效地使用醫(yī)?；穑瑢?shí)現(xiàn)有價(jià)值的購買，這項(xiàng)工作的推進(jìn)是有其必要性的。

目前生物藥領(lǐng)域已經(jīng)建立了相似性評(píng)價(jià)的思路，并且有化學(xué)藥和醫(yī)用耗材帶量集采的既往經(jīng)驗(yàn)可做參考，相信生物藥的帶量集采工作也將建立適宜的制度體系，獲得順利開展。