近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，明確提出“到2025年各省(自治區(qū)、直轄市)國(guó)家和省級(jí)高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品種達(dá)5類以上”。而在不久前，國(guó)家組織人工關(guān)節(jié)集中帶量采購(gòu)正式在天津開(kāi)標(biāo)。根據(jù)擬中選結(jié)果，髖關(guān)節(jié)平均價(jià)格從3.5萬(wàn)元下降至7000元左右，膝關(guān)節(jié)平均價(jià)格從3.2萬(wàn)元下降至5000元左右，平均降價(jià)82%。

人工關(guān)節(jié)是第二個(gè)進(jìn)行國(guó)家集采的高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品。不止醫(yī)用耗材，制度化和常態(tài)化的藥品集采正推動(dòng)醫(yī)藥市場(chǎng)全面洗牌。隨著監(jiān)管層一個(gè)又一個(gè)“重拳”政策出臺(tái)，醫(yī)藥代表這個(gè)職業(yè)迎來(lái)了“轉(zhuǎn)型或消失”的特殊時(shí)刻，“中間商賺差價(jià)”的時(shí)代正走向終結(jié)。

1 隨著藥品行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，醫(yī)藥代表一度偏離軌道，加劇醫(yī)療亂象

曾經(jīng)風(fēng)光無(wú)限的“醫(yī)藥代表”，正面臨行業(yè)巨變。公開(kāi)信息顯示，知名藥企恒瑞接連合并或剝離了幾家銷售公司，暉致、綠谷也傳出了裁掉銷售團(tuán)隊(duì)來(lái)實(shí)現(xiàn)成本壓縮和轉(zhuǎn)型升級(jí)的消息。

“對(duì)醫(yī)藥代表來(lái)說(shuō)，轉(zhuǎn)型還是失業(yè)，是許多人現(xiàn)在面臨的問(wèn)題?！币幻t(yī)藥代表告訴記者，隨著集采、醫(yī)保談判的啟動(dòng)和執(zhí)行，行業(yè)風(fēng)向和競(jìng)爭(zhēng)格局正被加速改變。

醫(yī)藥代表，是指代表藥品上市許可持有人在中華人民共和國(guó)境內(nèi)從事藥品信息傳遞、溝通、反饋的專業(yè)人員。上世紀(jì)八十年代，跨國(guó)藥企進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，外企的醫(yī)藥代表隨之活躍起來(lái)。

受訪人告訴記者，醫(yī)藥代表主要負(fù)責(zé)向醫(yī)院傳遞產(chǎn)品的核心信息，并收集醫(yī)生對(duì)自己所負(fù)責(zé)品種的信息反饋。除此之外，醫(yī)藥代表還會(huì)跟醫(yī)生溝通相關(guān)疾病領(lǐng)域的最新進(jìn)展和研究，贊助組織各種專業(yè)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)會(huì)議。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，這些跨國(guó)藥企當(dāng)年招聘醫(yī)藥代表的條件非?？量蹋词怯信R床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，要么是藥學(xué)專業(yè)的從業(yè)人員，必須能無(wú)障礙閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)并和一線醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)溝通，其中不少是取得主治醫(yī)師資格的醫(yī)生?！安豢煞裾J(rèn)的是，出于競(jìng)爭(zhēng)考慮，他們也希望醫(yī)生更多地使用自己公司生產(chǎn)的藥物?！?/p>

然而，隨著藥廠數(shù)量增加，藥品競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，一些醫(yī)藥代表扭曲了職業(yè)本質(zhì)，與不良醫(yī)療從業(yè)者“沆瀣一氣”，結(jié)成“利益共同體”，助推藥價(jià)越來(lái)越高，引發(fā)各界強(qiáng)烈關(guān)注，社會(huì)對(duì)醫(yī)藥代表的負(fù)面評(píng)價(jià)逐漸產(chǎn)生。

2 醫(yī)藥代表送紅包回扣等“潛規(guī)則”泛濫，“帶金銷售”助推藥價(jià)虛高

今年8月，中國(guó)檢察網(wǎng)發(fā)布了一份河南省鎮(zhèn)平縣人民檢察院的起訴書(shū)。起訴書(shū)顯示，醫(yī)藥代表張某某為提高其銷售藥品的銷售量，在2012年至2019年期間，給予河南省社旗縣人民醫(yī)院、社旗縣中醫(yī)院、社旗縣婦幼保健院共215名醫(yī)生大量現(xiàn)金回扣。張某某因涉嫌對(duì)非國(guó)家工作人員行賄罪、非法經(jīng)營(yíng)罪被起訴。

醫(yī)藥代表因行賄被追究法律責(zé)任，在行業(yè)中并不鮮見(jiàn)。隨著各地整治醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域腐敗的持續(xù)深入，“帶金銷售”等“潛規(guī)則”浮出水面。

“帶金銷售”，是指醫(yī)藥企業(yè)通過(guò)給予處方醫(yī)生、有進(jìn)藥決策權(quán)和影響力的人士回扣，以此謀取交易機(jī)會(huì)或競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的不當(dāng)行為。醫(yī)藥企業(yè)“帶金銷售”，是造成醫(yī)藥代表成為腐敗助推者的根源之一。

一方愿送，一方愿收。根據(jù)公開(kāi)可查的法院判決文書(shū)統(tǒng)計(jì)，2016年至2019年間，全國(guó)百?gòu)?qiáng)制藥企業(yè)中有超過(guò)半數(shù)被查實(shí)存在直接或間接給予回扣的行為，其中頻率最高的企業(yè)三年涉案20多起。藥企支付給招標(biāo)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院負(fù)責(zé)人、醫(yī)藥代表、醫(yī)生等的商業(yè)賄賂，都要被計(jì)算在“成本”之中，最終體現(xiàn)在藥品售價(jià)上。

在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，“帶金銷售”屢禁不止，一方面是因?yàn)槠鋷?lái)的業(yè)績(jī)顯著，醫(yī)藥代表受到利益驅(qū)動(dòng)，采取不正當(dāng)手段為藥品謀求醫(yī)院“入場(chǎng)券”。另一方面，從醫(yī)院角度來(lái)看，也有“以藥養(yǎng)醫(yī)”，通過(guò)各種藥品回扣增收的需求。一些抵擋不住誘惑的醫(yī)務(wù)人員為獲取豐厚的回扣，很可能多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥、開(kāi)指定藥。

隱藏在醫(yī)藥領(lǐng)域的利益網(wǎng)、關(guān)系網(wǎng)，不只是“代表送紅包，醫(yī)生吃回扣”。江蘇省無(wú)錫市第二人民醫(yī)院原黨委副書(shū)記、院長(zhǎng)易利華的腐敗案件，揭開(kāi)了一條更加完整的利益鏈——醫(yī)院信息系統(tǒng)的醫(yī)生將統(tǒng)方數(shù)據(jù)出售給醫(yī)藥代表，用以準(zhǔn)確地對(duì)醫(yī)生進(jìn)行公關(guān)，實(shí)施賄賂。無(wú)錫市人民醫(yī)院信息處工作人員王偉，多年來(lái)也直接向多名醫(yī)藥代表出售統(tǒng)方，獲利達(dá)160多萬(wàn)元。

“有些醫(yī)院(信息科)是整個(gè)科室一起做，大家心里都知道，心里都有數(shù)，認(rèn)為法不責(zé)眾。”王偉說(shuō)。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心副主任王震認(rèn)為，“要讓醫(yī)藥代表乃至整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)回歸價(jià)值本位，需要完善綜合全方位的嚴(yán)格監(jiān)管體系，只有提高違法違規(guī)的成本，才能起到真正的震懾作用?！?/p>

3 集中帶量采購(gòu)打破惡性循環(huán)，“中間商賺差價(jià)”的時(shí)代正走向終結(jié)

醫(yī)藥代表處境轉(zhuǎn)向，是醫(yī)藥行業(yè)風(fēng)向和競(jìng)爭(zhēng)格局改變的一個(gè)縮影，背后則是國(guó)家醫(yī)藥招采改革“組合拳”產(chǎn)生的實(shí)效。

急性胃潰瘍治療藥物埃索美拉唑注射液價(jià)格從65元每支下降到4元每支，新一代糖尿病用藥沙格列汀降價(jià)62%，月費(fèi)用從225元降到了90元以下……今年10月起，第五批國(guó)家藥品集采中選結(jié)果正式執(zhí)行，第六批國(guó)家集采預(yù)計(jì)年底啟動(dòng)。

帶量采購(gòu)、以量換價(jià)、價(jià)低質(zhì)優(yōu)者得——2018年至今，國(guó)家組織藥品集采已實(shí)施五批，共覆蓋218種藥品，中選藥品平均降價(jià)54%，集采藥品價(jià)格從國(guó)際最低價(jià)的2至3倍下降到與之相當(dāng)?shù)乃剑?jié)約藥品費(fèi)用已達(dá)1500億元；心臟支架、人工關(guān)節(jié)、眼科人工晶體等常用高值醫(yī)用耗材也正被分批納入集采，其中，國(guó)家首批組織“冠脈支架”集采后，中標(biāo)產(chǎn)品平均降價(jià)90%以上。

降下來(lái)的是流通環(huán)節(jié)、層層代理的虛高空間。國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用聯(lián)合采購(gòu)辦公室負(fù)責(zé)人曾提到，從絕對(duì)價(jià)格水平看，相當(dāng)一部分藥品價(jià)格長(zhǎng)期存在虛高水分，一些仿制藥價(jià)格水平高于國(guó)際價(jià)格2倍以上，流通環(huán)節(jié)費(fèi)用占價(jià)格中的主要部分。水分滲透于流通環(huán)節(jié)的“灰色地帶”，最終由患者和醫(yī)保資金買單。

隨著更多藥品、耗材被納入集采范圍，醫(yī)療回扣等違法違規(guī)行為的生存空間被大大壓縮。“以前采購(gòu)沒(méi)有帶量，雖然中標(biāo)，但進(jìn)入醫(yī)院還有門(mén)檻，導(dǎo)致采購(gòu)、服務(wù)行為發(fā)生異化。”北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理吳明分析，國(guó)家組織集中帶量采購(gòu)明確了巨大的全國(guó)用量，以公平公開(kāi)的市場(chǎng)規(guī)則開(kāi)展競(jìng)價(jià)采購(gòu)，降下的價(jià)格空間是中間環(huán)節(jié)的水分，有利于倒逼行業(yè)規(guī)范發(fā)展。

“惡性循環(huán)被集采模式打破，‘中間商賺差價(jià)’的時(shí)代正走向終結(jié)?！苯K省常熟市紀(jì)委監(jiān)委駐市衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組組長(zhǎng)陳建良告訴記者，由國(guó)家向藥企直接招標(biāo)，中標(biāo)藥企量?jī)r(jià)掛鉤、薄利多銷，相當(dāng)于供需直接見(jiàn)面，廠家直銷，中間省掉了巨額的銷售費(fèi)用，其中就包括藥品回扣。

實(shí)際上，醫(yī)藥企業(yè)銷售費(fèi)用過(guò)高、研發(fā)投入不足一直是行業(yè)通病，而帶量采購(gòu)改革不僅釋放了降價(jià)空間，還引領(lǐng)企業(yè)從傳統(tǒng)的重銷售理念轉(zhuǎn)向成本和質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年A股醫(yī)藥上市公司銷售費(fèi)用近5年來(lái)首次呈下降態(tài)勢(shì)，比2019年減少6%，研發(fā)費(fèi)用比2019年增加22%，表明藥企正從重銷售向重研發(fā)轉(zhuǎn)變。

“帶量采購(gòu)改革以來(lái)，許多企業(yè)的醫(yī)藥代表減員，這是我們希望看到的。企業(yè)應(yīng)該圍繞怎樣推行合理用藥，以及圍繞研發(fā)和提升產(chǎn)品質(zhì)量去發(fā)展。”復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院教授梁鴻說(shuō)。

4 監(jiān)管既要從供給端發(fā)力，也要緊盯需求端，切斷醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域灰色利益鏈

“各醫(yī)藥從業(yè)人員請(qǐng)將相關(guān)信息在藥學(xué)部備案”“即日起，不再接待未備案的醫(yī)藥代表”……去年12月1日起，《醫(yī)藥代表備案管理辦法(試行)》正式施行，各大醫(yī)院陸續(xù)發(fā)布公告，此前醫(yī)藥代表主要承擔(dān)的銷售職能也被明令禁止。

在2015年發(fā)布的新版《中華人民共和國(guó)職業(yè)分類大典》中，“醫(yī)藥代表”分類在大類“專業(yè)技術(shù)人員”之下，這也從一個(gè)側(cè)面對(duì)醫(yī)藥代表的專業(yè)技能提出要求。

“隨著一系列政策出臺(tái)，醫(yī)藥代表這一特殊群體正在向高標(biāo)準(zhǔn)蛻變?！蓖跽鹫J(rèn)為，我國(guó)的醫(yī)藥代表一度偏離軌道，但規(guī)范的醫(yī)藥代表的存在仍有必要。在國(guó)際上，醫(yī)藥代表被廣泛認(rèn)可和接受，他們一方面給醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)更多的藥品相關(guān)信息，為臨床提供更多的治療選擇，協(xié)助醫(yī)師合理用藥，另一方面收集藥品上市后的使用情況，尤其包括不良反應(yīng)信息等反饋給相關(guān)制藥企業(yè)，提出改進(jìn)措施及處理辦法，患者也會(huì)受益。

規(guī)范醫(yī)藥代表行業(yè)、還原醫(yī)藥代表本質(zhì)，根源是要規(guī)范管理醫(yī)藥行業(yè)，構(gòu)建“親清”醫(yī)商關(guān)系。去年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局探索建立了醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，將醫(yī)藥商業(yè)賄賂等行為列入失信事項(xiàng)清單，通過(guò)守信承諾、信用評(píng)級(jí)、分級(jí)處置等措施，有效約束醫(yī)藥企業(yè)銷售行為。記者從國(guó)家醫(yī)保局獲悉，目前已有近70家企業(yè)因失信違約行為被采取約束措施。

“醫(yī)藥企業(yè)對(duì)于回扣個(gè)案的罰款往往不敏感，但給予回扣會(huì)導(dǎo)致其喪失進(jìn)入集采市場(chǎng)的機(jī)會(huì)，就會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)大的震懾效應(yīng)?！眹?guó)家醫(yī)保局價(jià)格招采司有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。

監(jiān)管既要從供給端發(fā)力，也要緊盯需求端。8月12日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的廉潔從業(yè)行動(dòng)計(jì)劃——從今年開(kāi)始的接下來(lái)3年，將集中開(kāi)展整治“紅包”、回扣專項(xiàng)行動(dòng)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+監(jiān)管”行風(fēng)舉報(bào)平臺(tái)也正在搭建中，醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域腐敗問(wèn)題線索直報(bào)渠道將更加暢通。

切斷醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的灰色利益鏈，必須堅(jiān)持系統(tǒng)治理、依法治理、綜合治理、源頭治理，多部門(mén)聯(lián)動(dòng)、綜合施策，構(gòu)建使醫(yī)藥企業(yè)“不敢、不能、不想”給回扣、醫(yī)療從業(yè)者“不敢、不能、不想”收回扣的治理體系。

深化醫(yī)藥招采改革，以集中帶量采購(gòu)擠壓藥品、耗材價(jià)格虛高空間；積極推行醫(yī)藥購(gòu)銷“兩票制”改革，有效減少流通環(huán)節(jié)；推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全藥品、耗材、設(shè)備院內(nèi)準(zhǔn)入機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院、科室“一把手”的權(quán)力制約……中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委駐國(guó)家衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組堅(jiān)持一體推進(jìn)不敢腐、不能腐、不想腐，以強(qiáng)有力監(jiān)督推動(dòng)國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家中醫(yī)藥局等部門(mén)切實(shí)履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)和完善醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域腐敗問(wèn)題治理。

“醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域腐敗問(wèn)題牽扯面廣、涉及利益大、成因復(fù)雜、治理難度大，必須以更有力、有效的舉措，馳而不息、綜合施治，才能實(shí)現(xiàn)該領(lǐng)域的生態(tài)重塑?！瘪v國(guó)家衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，下一步將積極推動(dòng)構(gòu)建紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)和行政執(zhí)法機(jī)關(guān)協(xié)同聯(lián)動(dòng)、齊抓共管的聯(lián)合懲戒機(jī)制，健全重大案件協(xié)商協(xié)作、聯(lián)合執(zhí)紀(jì)執(zhí)法、信息通報(bào)、線索移送等制度，實(shí)現(xiàn)黨紀(jì)政務(wù)處分、行政處罰和刑事處罰的無(wú)縫銜接。

多地加強(qiáng)數(shù)字化、智能化監(jiān)管在醫(yī)院廉政風(fēng)險(xiǎn)防范中的運(yùn)用，借助數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享等技術(shù)手段將醫(yī)藥購(gòu)銷置于“陽(yáng)光”下。浙江省杭州市紀(jì)委監(jiān)委緊盯醫(yī)療器械采購(gòu)、醫(yī)療核心數(shù)據(jù)管理等廉政風(fēng)險(xiǎn)較高的領(lǐng)域，助推市衛(wèi)健系統(tǒng)在首批數(shù)字化改革集成應(yīng)用項(xiàng)目中上馬7個(gè)相關(guān)場(chǎng)景，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)藥代表內(nèi)銷行為管控。作為首批數(shù)字化改革項(xiàng)目先行試點(diǎn)之一，杭州市富陽(yáng)區(qū)依托智廉醫(yī)院平臺(tái)，建立了全區(qū)醫(yī)藥代表清廉積分管理，并實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)藥代表院內(nèi)營(yíng)銷行為軌跡的大數(shù)據(jù)監(jiān)管。